Características principales
Introducción
El Trastorno Límite de la Personalidad (a partir de ahora TLP) se caracteriza por una inestabilidad significativa en las relaciones interpersonales, la autoimagen y de los afectos, así como una conducta impulsiva. Comienza en las primeras etapas de la vida adulta. Según el DSM 5 (la última versión del Manual Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría) la persona tiene que cumplir 5 criterios (o más) de los siguientes, para poder ser diagnosticado de TLP:
1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado.
2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación.
3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo.
4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p. ej., gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios).
5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o comportamiento de automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (p. ej., episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas y, rara vez, más de unos días).
7. Sensación crónica de vacío.
8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p. ej., exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.
La prevalencia de este Trastorno de Personalidad es entre 0,7% y 1% de la población. Los especialistas están de acuerdo en que el trastorno emerge entre los 14 y 17 años. Sin embargo, la adolescencia tiene rasgos que en muchos adolescentes solapan con los rasgos TLP. Pensemos en nosotros mismos. Si recordamos nuestra adolescencia nos sonaran algunos de los criterios mencionados. Es esperable que nos identifiquemos con algunos síntomas. Lo normativo es que esos síntomas desaparezcan en la mayoría de nosotros conforme entramos en el período de adultez. Una explicación parcial de los rasgos límites en la adolescencia puede deberse al desarrollo temprano del sistema límbico (especialmente relacionado con las emociones de miedo e ira) que madura antes del córtex prefrontal (relacionado con el autocontrol, la toma de decisiones y la comprensión de los estados mentales propios y de los demás).
Una pequeña parte de los adolescentes realizan la transición a la adultez permaneciendo con rasgos de TLP, por lo que son vulnerables a desarrollar el trastorno. Un tratamiento individualizado tempranamente, antes del agravamiento de las dificultades, puede ser determinante para prevenir el futuro TLP.
Posibles causas
Las causas del TLP son la consecuencia de una interacción entre factores ambientales y genéticos. Se habla de una vulnerabilidad biológica que puede activar el trastorno a través de las vivencias de la persona. Especialmente se ha relacionado el TLP con abusos sexuales. Sin embargo un mediador importante es el apoyo emocional que dan los padres ante estos hechos. Aproximadamente solo el 10% de niños con historia de abuso sexual serán diagnosticados de TLP de adultos. Otros factores estudiados a nivel familiar son la negligencia en torno al cuidado, escasa implicación emocional e invalidación a través de conductas. A menudo sucede que la escasa implicación emocional de los padres se alterna con episodios de alta sobreimplicación, lo cual fomenta la ambivalencia característica del TLP en las relaciones.
Estos factores pueden explicar el nacimiento del esquema nuclear de abandono, de vital importancia para dar cuenta sobre los síntomas del trastorno. Por ejemplo, la sensación de vacío que describen los pacientes es una consecuencia de este esquema.
Dificultad en las relaciones
Un aspecto central del trastorno como se ha hablado, son los conflictos en las relaciones con los demás. Hemos hablado de la importancia de las experiencias tempranas en relación a la familia. Esto unido a una vulnerabilidad biológica da lugar a una falta de “confianza epistémica”. La confianza epistémica se puede definir como la disposición de un individuo a considerar nuevos conocimientos de otra persona como dignos, generalizables y relevantes para el yo. Por tanto, si debido a las experiencias se tiene una construcción de sí mismo y de los demás negativa, esta desconfianza impide a la persona trasformar su visión. No existe apertura a los mundos mentales de los demás, a través de los cuales se puede revisar la experiencia propia. La falta de confianza epistémica es congruente con el esquema desadaptativo de desconfianza/abuso en la Terapia de Esquemas.
La visión del mundo, de sí mismo y de los demás como catastróficas, contenido propio de la desconfianza epistémica, supone una constricción de la vida y genera un gran malestar. ¿Por qué se mantiene esta concepción sobre el mundo, los demás y sí mismo? Porque da un mínimo de predicción y control en el día a día, aunque suponga a largo plazo sintomatología invalidante.
En el proceso psicoterapéutico, esta confianza epistémica, se empieza a generar cuando la persona se siente comprendida por el terapeuta. Mediante este vínculo se genera un círculo virtuoso: el crecimiento de la confianza epistémica fomenta que el paciente aumente la comprensión del problema y la enriquezca mediante más información que se genera dialécticamente entre terapeuta y paciente. Esta confianza que siente con el terapeuta, si se realiza un tratamiento adecuado, puede generalizarse a las demás relaciones que mantiene fuera de las sesiones.
Metacognición
En pacientes diagnosticados de TLP, existe la dificultad en comprender y reflexionar sobre los estados mentales propios y ajenos, cuestión que forma parte de la metacognición. Según las investigaciones, se puede hablar de un perfil de déficits metacognitivos en TLP. Las dificultades que presentan son:
1. Integrar información psicológica sobre sí mismo y los demás.
2. Diferenciar entre representaciones mentales propias y la realidad representada por los demás.
3. Resolver el malestar propio el relacionado con los demás con estrategias que requieren un gran esfuerzo mental.
Tras la psicoterapia con estos pacientes, se observa una reducción de estos déficits. Aunque la relación terapéutica hace de mediadora entre el tipo de psicoterapia y aumento de metacognición. Esto se puede interpretar como que la persona ha adquirido confianza epistémica en el terapeuta, lo cual permite el cambio y la reducción del sufrimiento.