Este artículo formará parte de un libro donde colaboro, que todavía está en preparación. A continuación desarrollaré el fértil tema de los significados personales y de cómo son nuestra brújula, es decir no hay nada ajeno a ellos, ni siquiera los diagnósticos psiquiátricos. Vamos allá.
Cuando tienes problemas, deberías llamar a Saul, es decir, generar spin-offs
No revelo nada nuevo si digo que todas las personas necesitamos sentir un mínimo control sobre nuestras vidas. El poeta John Giorno en su libro La sabiduría de las brujas, decía: “no es lo que sucede, es cómo lo manejas”. Yo añadiría: “no es lo que sucede, sino como lo interpretas y manejas”. Ya Epicteto, hace casi 2000 años, decía que “no son las cosas las que nos trastornan, sino nuestra interpretación de su significado”.
Construimos el significado de las cosas, lo que nos ocurre, a través de nuestra experiencia. Nos explicamos a nosotros mismos y a los demás lo que ha pasado. Así es como los eventos, las circunstancias de cada uno, se convierten en relatos, en narrativas. El conjunto de narrativas se transforma en nuestra historia personal, nuestra identidad. Podríamos decir que somos el conjunto de relatos de lo que interpretamos que pasó.
Y esta identidad, estos relatos, siempre están actualizándose. Están como en Google Drive, y nosotros revisamos las narrativas en función de nuevas experiencias. A lo mejor es una conversación con una persona muy querida, a lo mejor es a través de una pelea que has tenido. El significado personal emerge, a través de nuestra experiencia. Es entonces cuando dichas narrativas se confirman o se invalidan. La invalidación puede dar lugar a una reestructuración de la identidad, a veces de una forma positiva y otras de forma negativa. Pongamos dos breves ejemplos, el primero acerca de cómo se puede confirmar una narrativa por un suceso y otro donde la narrativa se reestructura por la experiencia. Por ejemplo, “al final siempre acabo haciendo lo que los demás quieren”, dicho significado se confirma al decir que sí a un plan de un amigo, que realmente no te apetecía mucho. Un paciente me dijo: “es la primera vez que he dicho no a un plan, priorizándome a mí mismo”. Esta experiencia reestructura la identidad, en torno a no ser ya complaciente, a ser capaz de escucharse más profundamente, previniendo futuros malestares. En futuras ocasiones podrá volver a decir que no. Pero este cambio, ha sido posible, dado al trabajo terapéutico que ha hecho el paciente, donde ha ido creando nuevas narrativas acerca de la necesidad de cambiar este aspecto de sí, dado el sufrimiento que le generaba, su miedo al rechazo, a lo que pudieran pensar negativamente los demás si dice que no.
De esta manera, creamos mapas personales para actuar y predecir futuros acontecimientos. Es la principal herramienta mental: observaciones sobre las experiencias, las conclusiones que sacamos. Pero como hemos señalado, también la identidad se basa en mapas previos para interpretar las nuevas situaciones. Es como tener una casa en la que constantemente estás haciendo reformas. Existen unos planos del hogar, pero siempre sujetos a cambios. Nuestros mapas están constantemente en actualización. Imagino lo que estarás pensando y te daré la razón: ¡los esfuerzos implican mucha energía y sacrificio! Pero cada vez que miras de nuevo la casa, estás más orgulloso de tus propias reformas, de los daños colaterales que ya no tienes. Sobre esto me decía un paciente “tengo más poder sobre mi vida”.
La tinta que señala y delimita estos mapas, es el conjunto de razonamientos extraídos de la experiencia (las conclusiones son el resultado final, que da lugar al significado). Pero aquí es importante señalar que no son razonamientos matemáticos, extremadamente cuidadosos. Podemos llamarlos, razonamientos de “andar por casa”. Lo escribo sin ninguna connotación negativa. Hay que amar ser hogareño. Cada persona realiza las mejores interpretaciones que tiene a mano, dada sus experiencias previas, es decir, su proceso de socialización. Estos razonamientos tienen un mecanismo que los guía: dada la preconfiguración previa del mapa, el historial de aprendizajes, se extraen las conclusiones que hagan a la persona tener más control sobre su vida. Pues, es mejor tener una visión negativa sobre un evento o sobre la realidad, que caer en la confusión y la incertidumbre.
Siempre hay eventos negativos, pérdidas, que afectan a nuestra visión de la realidad y de nosotros mismos. A estas circunstancias podemos llamarlo narrativas saturadas de problemas. ¿Qué pasa cuando estas vivencias se apoderan de nosotros? Llegan a constituir parte de nuestro yo, de su definición. Entonces decimos que son relatos dominantes. Pasan a formar parte de nuestro ser: “soy un caos, está en mi naturaleza”, me decía otra paciente. Ella tenía decenas de pruebas a favor de que era un desastre, y sentía que eso era parte de su esencia.
La filósofa Susan Sontag escribió unas líneas geniales acerca de la existencia de lo accidental. Hablaba de que “uno no debería intentar darle sentido a la propia catástrofe sintiendo culpa, y sintiendo por lo tanto que uno se merece esto terrible que le ha pasado, ni permitir que otra gente imponga este tipo de juicio”. Muchos pacientes tienen grabado a fuego la interpretación de que, especialmente cuando eran niños, tenían algún tipo de culpa. ¿Por qué si no los demás me trataron así? Yo siempre digo tenemos pocos colores para dibujar el mapa de la infancia. No tenemos la habilidad para sombrear, para que nuestras impresiones tengan los matices necesarios, que amortigüen el dolor. Nuestras herramientas son demasiado simples, por eso es necesario volver, con nuevos rotuladores, con más experiencia, para redibujar lo que sucedió. Por eso en terapia analizamos dichas experiencias, para resignificarlas.
Recuerdo a una paciente que me dijo: “si mi padre no me quiso y mi madre se comportaba así conmigo (la maltrataba físicamente), ¿cómo voy a quererme?”. Estas experiencias emocionales dominan la construcción de su yo. La paciente a través de la revisión de sus experiencias de infancia, incorporaba a su identidad, la conclusión, el significado, de que ella no se podía querer porque de pequeña no la habían querido correctamente. ¿Y dónde están esas narrativas que van más allá de las experiencias familiares, en torno a quererse? En ella no existían, estaban por crear. Todavía no había podido trascender la historia de sus padres, para construirse un amor propio más allá de cómo la trataron. Y esto es tremendamente difícil sino imposible sino se regresa en terapia a esos episodios.
Estas experiencias saturadas de problemas pueden generalizarse sintiéndose la persona alienada, víctima de “sus padres”, de la “realidad”, la “vida” o cualquier otro concepto que perciba como opresor. Así se detiene el significado, paralizando el quererse a sí misma. El relato dominante se apodera de ella. En la pista de hielo, Roberto Bolaño habla de un personaje llamado Recluta, a quien “la vida lo ha tratado <<peor que una rata>>”. Salvo que seas biólogo o neurocientífico, nadie quiere a una rata. Por lo que se infiere, el Recluta ha vivido situaciones de rechazo violento y estas experiencias se elaboran externamente, ajenas a la voluntad del Recluta.
A través de la terapia “logramos que las personas accedan a otros posibles relatos identitarios”, explicaba Michael White. Es lo que él llama “contra-tramas”, ya que en nuestra experiencia no hay una sola interpretación, hay varias lecturas, por lo tanto varios significados que podemos atribuirle. Esto puede explicarse mejor mediante los “spin-offs” de series o películas. ¿Qué es un spin-off? Lo podemos definir como una obra que nace a través de otra, centrándose en aspectos que no se han mostrado en la original. Un ejemplo muy claro, es el spin-off Better Call Saul que nació a partir de Breaking Bad. En Breaking Bad, se mostraba al abogado Saul, extravagante, fanfarrón y corrupto. Better Call Saul, es una serie más centrada en su pasado, de cómo llegó a ser quien es, de cómo le iba mientras le sucedían cosas a Walter White y Jesse Pinkman así como qué le sucedió tras Breaking Bad. Lo muestra más humano, es una mirada más profunda hacia el personaje, mostrando su personalidad y su transformación. Con esto quiero decir que tenemos que construir spin-offs acerca de lo que nos ocurre, donde comprobemos otras realidades, que complementen a las nuestras y podamos integrarlas en nuestras narrativas. Es una manera de enriquecimiento mental. Pues no sabemos lo mismo de los personajes, antes y después de ver Better Call Saul. Las contra-tramas como spin-offs que vienen a reformular nuestra percepción sobre los problemas que tenemos.
Acerca de contra-tramas o spin-off en terapia, recuerdo la sesión con un paciente, que sentía una gran rabia hacia su suegro, quien era déspota con su mujer y poco afectuoso con sus nietos. Ella defendía a su padre, pero era muy severa con los padres del paciente, quienes se comportaban ejerciendo de abuelos, de una manera muy afectuosa. Mi paciente veía en esto una gran injusticia. Examinamos el spin-off, la contra-trama de qué habría vivido su mujer, para llegar a defender a este padre. Es decir, si no lo defendiera, ¿qué tendría que admitir de su padre? ¿Qué sentiría su mujer? A través del desarrollo de este capítulo que él no había valorado, pudo ser más comprensivo y deshacer la rabia que sentía. Su mujer valoraba benévolamente a su padre para no admitir el poco amor que había recibido de él. Las conductas que tenía en relación a sus suegros, era una manera de proyectar ese dolor, en forma de criticismo, de severidad hacia ellos. Formamos esta contra-trama en equipo, siendo verificada por el paciente, con la información que tiene a mano. A veces, para desarrollar contra-tramas, no tenemos evidencia al respecto. Aquí es cuando entra en juego, conversaciones con otras personas, para dar cabida a nuevas realidades. Puede también pasar que el paciente no puede ver una contra-trama, la rechaza, entonces tendremos que ser creativos para buscar otra nueva junto a él o expresarla mejor. Las historias son como piedras poliédricas. No podremos contener todas las visiones implicadas en un hecho significativo, pero cuantas más miradas incorporemos, mejor. Es lo que llaman flexibilidad cognitiva.
Sentirse enfermo: verbo ser + diagnóstico psiquiátrico
Cuando una persona tiene esta saturación de problemas, es esperable que en algún momento busque ayuda psicológica. Generalmente, acude al médico de atención primaria, generándose un circuito asistencial donde acaba yendo al psiquiatra y/o psicólogo. Estos recursos, aunque tienen una serie de beneficios para los pacientes, funcionan bajo un modelo biomédico (principalmente a través de los manuales CIE y DSM). ¿Qué quiere decir esto? Que el profesional evalúa en base a criterios diagnósticos una serie de síntomas, que se agrupan bajo la etiqueta de un trastorno psiquiátrico o varios, para posteriormente aplicar un tratamiento, teniendo en cuenta un pronóstico. Como cuando uno coge un catarro, por ejemplo. La Sociedad Psicológica Británica en su excelente publicación Marco de poder, amenaza y significado decía sobre los síntomas psicológicos: “se pueden entender como vivencias y formas de responder a cuestiones relacionadas con su historia personal y el contexto donde ha desarrollado su vida”. Los síntomas tienen un sentido, a través de la reconstrucción de la historia de la persona, del origen y mantenimiento del trastorno. Por eso la psicoterapia tiene algo de arqueológico: indaga a través de hipótesis, acerca del presente y especialmente el pasado.
Entender los síntomas psicológicos, sin tener en cuenta el sentido que puede tener en la historia personal del paciente, es un grave error.
Y si lo pensamos, ¿qué es un diagnóstico? Un resumen cuantificado de la saturación de problemas que tiene alguien. Un resumen expoliado de los factores personales y sociales. Creo que también hay que repensar para qué se diagnostica, y pensar en los pros y contras. Por ejemplo, ¿qué utilización hará el paciente de dicho diagnóstico? ¿Qué conclusiones sacará? Hay dos posibilidades, que no son totalmente independientes: que afecte a su autoestima culpabilizándose o que sientan esperanza al pensar en su recuperación. Que tengan un diagnóstico supone que sus problemas son peores de lo que imaginaban. Se pueden sentir víctimas de sus problemas. Es decir, se dicen a sí mismos que “están enfermos”. Si optan por la esperanza, es debido a las palabras del profesional, al pronóstico que le pueden dar de recuperación. Están bajo las gafas biomédicas: “el doctor me dice que en x sesiones si me implico podré estar mejor, me ha dicho que no es crónico, etc.”. Esto puede traer un grave riesgo: en los problemas mentales, el tratamiento no se corresponde con la metáfora de una pastilla. Nunca sabes con certeza la evolución de un paciente. Debemos de ser conscientes de dicha incertidumbre y aceptarla. Si a un paciente le damos una previsión y erramos, el paciente puede empeorar su sintomatología. Puede concluir que es un caso más grave de lo que pensaba, que no tiene solución, que como profesionales no tenemos credibilidad al haber fallado en nuestra predicción, etc.
Los diagnósticos en salud mental suelen reducir el sentido de agencia (la percepción de que somos capaces de influir en nuestra propia vida). Como señaló el grupo original de Milán de escuela familiar: lingüísticamente, mediante el uso de etiquetas diagnósticas, se corre el riesgo de valorar la etiqueta como una realidad, cuando se conjuga con el verbo “ser”. Parafraseando a Epicteto, no importa tanto la realidad de ese diagnóstico, sino el significado que le da la persona a dicho diagnóstico. El trastorno cobra entidad, a través de la narrativa sintomatológica, y puede pasar al terreno de la identidad: “soy depresivo, soy obsesivo, etc”.
Qué cabe decir de cuando se diagnostica un trastorno de personalidad. Atiendo a una paciente que es menor de edad, que en la primera consulta, junto a su madre, me dijo que quería tener mi opinión de si ella tenía un trastorno límite de la personalidad. La anterior psicóloga que le atendió, se lo diagnosticó. Esta colega de profesión, cometió un gran error: diagnosticar antes de ser mayores de edad. La personalidad se sigue construyendo (realmente nunca deja de reformarse como hemos dicho antes), sus cimientos están en la infancia y adolescencia. La paciente, como suele ser común cuando alguien recibe un diagnóstico, miró en internet. Empezó a construirse su percepción de ella teniendo este trastorno toda la vida. La narrativa que generan los pacientes en torno a un diagnóstico puede llevarles a la desesperanza y/o resignación, entre otros sentimientos negativos.
El arte de las atribuciones internas: Auto- invalidación
Como vemos, los diagnósticos a menudo dificultan más que ayudan en el trabajo psicoterapéutico. Existe un factor clave para explicar esto: la auto invalidación en la que se ven inmersos los pacientes, a menudo sin ser conscientes de ello.
¿Qué es la auto invalidación? La invalidación puede entenderse como la contradicción entre nuestra manera de percibir la experiencia, y el feedback que recibimos sobre esta experiencia de los demás. Un ejemplo sencillo es el estudio que empleamos para un examen y la nota que esperamos. Si estudiamos mucho y esperamos una nota alta y no se da, eso es una invalidación. Nuestra predicción acerca de un evento, de una realidad, ha fracasado, ha sido desconfirmada. Esto no solo es verbal por parte de los demás, puede ser implícito, puede ser nuestra percepción acerca de lo que han pensado o sentido los demás. Puede que hayas sacado una buena nota, pero percibas que la profesora esperaba más de ti, por ejemplo.
Cuando se producen un cúmulo de invalidaciones, se pasa al campo de las auto invalidaciones. Recuerdo a una paciente, de un país latinoamericano, quien llevaba sobre 10 años viviendo en España. Ella no se hablaba con su madre, desde pequeña había tenido una relación muy conflictiva. Por lo que deduje a través de sus vivencias, la madre tenía problemas mentales graves. Tenía otra hermana con la que apenas se hablaba. Su abuela materna es quien más le cuidaba, pero ella la describe como muy controladora. Esta paciente está invadida por relatos dominantes, saturados de problemas. Estos problemas le han invalidado, ha crecido en un ambiente caótico, donde no ha podido tener un mínimo control de su vida, acorde a la edad que le tocaba. Ha internalizado esas invalidaciones de manera que pasan a convertirse en parte de su identidad. La identidad nos da control sobre nuestras vidas, para predecir lo que puede suceder. Sin embargo si el terreno de las auto invalidaciones se transforma en parte de nuestra identidad y nos define, las auto invalidaciones serán la forma de obtener control en nuestras vidas. Lo cual solo nos puede llevar al camino de lo sintomático.
Como hemos hecho referencia, la auto invalidación es el cuestionamiento parcial o total acerca de algún aspecto de nosotros mismos. Podemos cuestionarnos acerca de dos mecanismos:
-La duda acerca de la autenticidad de los sentimientos, pensamientos o experiencias de uno mismo.
-Una autoafirmación negativa acerca de un rasgo con el que nos identificamos y utilizamos para explicarnos lo sucedido. Aquí podemos recuperar lo dicho acerca de cuando nos atribuimos unas etiquetas negativas, como una forma de anticipar y explicar lo ocurrido.
Sobre el primer punto, se descartan percepciones propias, por lo que hay una tendencia a buscar fuentes de validación externa. ¿Lo que yo siento, pienso o experimento es válido? No atender a los propios procesos mentales, dificulta la autocomprensión, se obstruye el acto de dar significado a los hechos. Existe la creencia radicalizada en base a experiencias previas, de que no puedo confiar en mis puntos de vista, dado que han sido falibles en el pasado. Esto reduce el sentido de agencia, de tener el control, con lo cual retroalimenta un círculo vicioso. Por eso es útil pensar la auto invalidación como ciclos, que se perpetúan a través de diferentes situaciones. Un ejemplo que suele pasar a menudo en terapia es cuando la persona no sabe si es adecuado lo que está sintiendo o no. Suelen ser dilemas morales, acerca de lo que está bien y lo que está mal. Por ejemplo: ¿está bien desear la muerte de tu padre? ¿El cuál te ha chillado y sientes que te ha tratado muy mal, pero al fin y al cabo es tu padre y también ha hecho cosas buenas por ti? Si la persona se siente mal hijo ahí es cuando puede iniciarse un ciclo de auto invalidación ya que la persona se auto reprocha sus sentimientos. Existe un sentimiento de culpa y/o vergüenza a este respecto.
Sobre el segundo punto, recuerdo a un paciente que me decía acerca de un hecho: “verá, es que yo siempre he sido muy débil de carácter”. Su percepción de por sí es auto invalidante, pues, ¿cómo podrá el paciente si es débil de carácter enfrentar su fobia a conducir? Tendrá entonces que reconstruirse como fuerte u otro constructo personal similar a través de la terapia. Otro ejemplo para clarificar cómo una autoafirmación negativa fue la siguiente: un paciente que, tras un reiterado consumo de cocaína, vivió una ruptura con su pareja. Por su historia personal, tenía miedo a la opinión de los padres de ella, después de recomenzar la relación. Pensaba: “¿qué pensarán los padres de mí? Yo si fuera ellos, no pensaría nada bueno, después de lo que he hecho”. Implícitamente, estaba diciendo de él, que era mala persona por sus actos, no daba margen a perdonarse, a pesar del trabajo terapéutico que había hecho, de los cambios producidos, para volver a estar con su pareja.
Lo expuesto en este artículo en referencia al diagnóstico tiene serias limitaciones. La más importante es que lo expuesto no se puede aplicar a lo que llamamos “trastornos mentales graves”, donde hay una afectación funcional muy significativa que limita las actividades diarias. Entre estos trastornos destacan, trastornos de personalidad, trastornos psicóticos, algunos trastornos del estado de ánimo (concretamente depresión crónica asociada a rasgos de personalidad disfuncionales y trastorno bipolar). Dichos problemas mentales requieren de un trabajo multidisciplinar. En el tratamiento psicosocial, son imprescindibles una adecuada medicación, diagnóstico e intervención familiar, ya que los significados personales de estos pacientes requieren de una contención, que la propia terapia individual no puede sustentar por sí sola.
Referencias:
Johnstone, L. & Boyle, M., Cromby, J., Dillon, J., Harper, D., Kinderman, P., Longden, E., Pilgrim, D. & Read, J. (2018). The Power Threat Meaning Framework: Overview. Leicester: British Psychological Society.
Linares, J. L. (1996). Identidad y narrativa. La terapia familiar en la práctica clínica. Barcelona, España: Paidós Terapia familiar.
White, M. (2016). Mapas de la práctica narrativa. Santiago de Chile, Chile: Pranas Ediciones.