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  • Francisco Iruela

TLP parte II: aspectos importantes a tener en cuenta en Psicoterapia




La impulsividad que caracteriza a las personas diagnosticadas de Trastorno Límite de Personalidad (TLP) promueve los llamados acting outs. Dichas conductas generan mucho malestar a la persona como a los demás.


En este breve artículo explicaré qué es un acting out así como una técnica para poder trabajar sobre ellos, la eficacia psicoterapéutica en TLP y finalmente acabaré con una metáfora sobre dicho trastorno.


Acting out y esquema de abandono


Un acting out puede definirse como una respuesta extrema que da la persona frente a una emoción o sentimiento que es vivido con gran malestar. Este afrontamiento busca la reducción del sufrimiento (por ejemplo ansiedad y tristeza al sentir que han sido abandonados, ya que los amigos no están a la hora acordada y no contestan al móvil). Paradójicamente, se reduce el malestar a corto plazo, pero a largo plazo se mantienen o incluso se incrementa. La característica principal de un acting out es la impulsividad unida a la ira/rabia. Se desencadenan procesos hostiles en los que la persona realiza daño a los demás (como reproches, acusaciones, en los que los demás son los verdugos y la persona diagnosticada de TLP la víctima) o daño a sí misma (por ejemplo, consumo de alcohol u otras drogas, conductas de riesgo sexuales, daño a uno mismo o intento de suicidio).


¿Cuál es el motor de los acting outs?


El factor más importante es la activación del esquema de abandono. El esquema de abandono se activa cuando experimentas la sensación de no ser querido, de ser rechazado y consecuentemente, imaginas que te abandonarán, dejarán de verte y mantener contacto contigo. Los criterios hacen referencia a un miedo real o imaginario. Esto tiene que ver con la sensibilidad de la activación del esquema de abandono. En las personas con TLP, un solo comentario, un pensamiento que haga referencia al rechazo, a no sentir apoyo o ser querido, puede activar el esquema y generar malestar y desencadenar un acting out, que será el más disponible para la persona. Este esquema se desarrolla en la infancia y adolescencia y se construye en base a los significados personales de vivencias que fueron experimentadas como abandonos. A partir de ahí crea su estructura y funcionamiento. Aunque los actings out intentan eliminar la posibilidad de abandono, en muchas ocasiones apartan a las personas de su entorno, cumpliéndose justo el miedo que se quería evitar. Por tanto se refuerza el esquema de abandono, siendo más sensible a la activación.


El DSM 5 hace referencia al acting out como uno de los criterios del trastorno, concretamente el primero: “esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado”. Volvemos a la misma idea: intenta prevenir la activación del esquema de abandono.


Una técnica empleada frecuentemente para trabajar acting outs es “la moviola” ideada por Vittorio Guidano, creador de la Terapia Cognitiva Posracionalista. Esta técnica aplicada al acting out consiste en pedir a la persona que considere el episodio en el cual se dio dicha conducta autodestructiva/destructiva como si fuese una escena de una película y se le pide que la explique, añadiendo las emociones, pensamientos y conductas de ese momento. El terapeuta debe de preguntar sobre interrelación entre pensamientos, emociones y conducta. Se le puede pedir que detenga la escena, para centrar su atención en los estados mentales que recuerda, que rebobine hacia atrás, que salte hacia adelante. Mediante la conversación terapéutica, la persona da coherencia a lo que ha sucedido y por qué. Se frena la autoinvalidación, que puede darse en verbalizaciones como: “soy un desastre”, “no merezco la pena”, “siempre hago daño a los demás”, etc. Esto facilita explicaciones sobre qué ha sucedido, fomentando la conciencia sobre los estados mentales (metacognición). No solo es importante la comprensión del episodio pasado, sino que ofrece la llave para que una situación parecida no se dé en el futuro y pueda frenarla, optando por una conducta alternativa. La misma técnica, puede encontrarse con otros nombres, como “presionar el botón de pausa”.


Eficacia psicoterapéutica


Las Psicoterapias que están demostrando su eficacia son:

-Terapia Dialéctica conductual (equipo de Linehan).

-Terapia basada en la Mentalización (equipo de Fonagy)

-Terapia focalizada en la transferencia (equipo de Kernberg)

-Terapia de esquemas (equipo de Young).


Sin embargo, la tasa de abandono es alta si no se presta gran atención a la relación terapéutica. En las revisiones sistemáticas y meta-análisis el abandono del tratamiento oscila entre el 29% cuando es una modalidad de 12 meses y 25% cuando es menos de un año. La recomendación de los especialistas que tratan este trastorno, recomiendan que el tratamiento dure entre 2 años y 3 años, con una frecuencia semanal. La complejidad del TLP requiere una terapia a largo plazo, pues existe comorbilidad (coexiste) con otros trastornos como depresión, trastornos alimentarios, estrés post-traumático, trastornos relacionados con sustancias y trastorno bipolar, entre otros.


Se trata de un tratamiento complejo, donde la familia y la pareja en caso de que la haya, son fundamentales para el proceso de mejora. La confianza epistémica de la que hablamos, no solo debe de darse con el terapeuta, sino también en su día a día, con las personas más cercanas. Si no es de esta forma, el progreso no es generalizable fuera de las sesiones.


Los estudios disponibles contienen dificultades metodológicas que no permiten determinar cuál es el mejor tratamiento de los disponibles. Es decir, cuando se comparan las citadas terapias entre sí, no hay diferencias significativas, no hay una mejor que otra, al menos de momento. Lo que puede extraerse de todas ellas, es que tienen componentes comunes que permiten la reducción de los síntomas y reorganización de la personalidad:


-Alianza terapéutica: tanto el terapeuta como la paciente están de acuerdo en los objetivos a cumplir en el tratamiento y trabajan en ello conjuntamente. La paciente siente que puede confiar en el profesional, a pesar de su sentimiento de abandono.

-Coordinación con otros profesionales como psiquiatras: debido a la complejidad de los cuadros, es necesaria medicación que permita estabilizar los síntomas más agudos como ideas suicidas, o sentimiento de vacío.

-Flexibilidad y resolución de problemas en sesión: la inestabilidad en las relaciones también se dará con el terapeuta. Es probable que lo idealice para luego rechazarlo y devaluar su trabajo. Esto provoca grandes tensiones que deben de resolverse con comprensión y habilidades psicoterapéuticas. En ocasiones, deberá revisarse qué ha sucedido, el plan de trabajo y llegar a un punto en común. Es una oportunidad, para relacionar la devaluación del terapeuta con otras devaluaciones que realiza la paciente fuera de la psicoterapia.

-Supervisión del caso: el psicoterapeuta debido a la dificultad del trastorno, necesita de otros colegas con gran experiencia, que ayuden a reducir su estrés y fomentar perspectivas que ayuden al progreso de la psicoterapia.

-Inclusión de la familia y pareja en el tratamiento: la colaboración de las personas con las que convive es esencial. El objetivo es romper las dinámicas disfuncionales que se dan en casa (por ejemplo crítica excesiva a la paciente).

Búnker con puertas giratorias, maltrato psicológico y esquema de abandono


Como conclusión me gustaría transmitir una metáfora. Imaginemos el TLP como un Búnker con puertas giratorias, donde vive la persona diagnosticada de dicho trastorno. A veces ella misma cree que forma parte del búnker, no puede encontrar diferenciación. No hay identidad más allá. Todo es el búnker con puertas giratorias. La función de este refugio es proteger de los bombardeos, es decir del exterior. Protege del dolor a la persona. Sin embargo, ¿por qué este búnker tiene puertas giratorias? La persona concibe el mundo como impredecible fuera de él, pero hay un deseo de que las personas entren en el búnker. ¿Pero no sería mejor una puerta común? Que sea giratoria facilita la entrada y la salida. Eso es necesario cuando hay ambivalencia y miedo. Siempre podrá echar a las personas que no quiera del búnker, o ella misma decidirse a salir al exterior. O volver a entrar si tiene miedo, con rapidez. Pero las puertas giratorias no terminan de satisfacer, hay mucho tránsito, muchas idas y venidas. Es una forma de confirmar lo que pensaba la persona diagnosticada de TLP: los demás están de paso y me abandonan. Si las personas se marchan del búnker, o se percibe esa probabilidad, se activa el esquema de abandono. Es entonces cuando entra el juego la rabia, decepción y tristeza. Se opta por el aislamiento. Al menos el búnker no me abandona, se puede decir la inquilina.


Las personas que entran en el búnker lo hacen por afinidad, por conexión. La habitante anima a entrar, a permanecer a través a veces de idolatrar. Pero rápido observan la ausencia de comodidad. Hay lo indispensable para sobrevivir, una visión del mundo que intenta protegerle del sentimiento de abandono.


Las otras personas pueden demandar reformas en el búnker para que sea más acogedor. También pueden invitar a salir del búnker, ante lo cual, la persona diagnosticada lo vive como una traición, la confirmación de que la otra persona no la comprende y no la acepta. La comida, la construcción del mundo de la que se alimenta, le ayuda a la subsistencia. Sin embargo, a veces puede sufrir claustrofobia en un espacio tan reducido. Asomarse tocando los cristales de la puerta giratoria para invitar a nuevos visitantes, le anima a tener alguna esperanza sobre los demás. En estos momentos, puede aparecer esa persona que parece que va a cambiarlo todo. Convertirá el búnker en un palacio. Esta persona, el amor de su vida, con la que acabará siendo Uno, promete el cese de su angustia. Puede comenzar a decorar el búnker, para que parezca un sitio más acogedor. No obstante, este amor, rápidamente deja entrever que quiere entrar y salir por la puerta giratoria junto a ella, o a veces sin ella. La persona diagnosticada de TLP se pregunta: ¿salgo o no salgo? ¿Confío o no confío? Incluso pueden salir del búnker, pero una nueva decepción aparecerá, una traición. En el búnker hay una seguridad que no hay fuera de él.


La salvación a través del amor genera gran cantidad de conflictos. Sentirse engañada por su propia visión de la otra persona, idealizada. Los conflictos por la rabia, por no cumplir con los criterios para minimizar el sentimiento de abandono, ponen el caldo de cultivo para una guerra psicológica dentro del búnker. Pero la otra persona, no vive en el búnker, en el espacio mental TLP, por lo que puede marcharse por la puerta giratoria. ¿Para qué vivir en ese búnker? Puede ir y venir, aunque tenga que escuchar los reproches. En este ir y venir, pueden darse mentiras e infidelidades, creándose el espacio mutuo de maltrato psicológico en la pareja.


En algún momento, le prohibirá la entrada al búnker, pero quizás pueda colarse, pues no olvidemos, que la puerta es giratoria. Quizás promesas de cambiar, de pintar las paredes del búnker, etc. Aunque la persona diagnosticada de TLP puede tener la suficiente fuerza para echar a dicha persona. Sin embargo, hay una tendencia a la repetición: volverá a aparecer otra persona que será la salvación al sentimiento de abandono. En la amistad sucede lo mismo. Este mecanismo explica la idealización y devaluación de los demás.


Por eso es tan nuclear trabajar el esquema de abandono, ya que da como resultado la tendencia al aislamiento, como protección a la autoestima.

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